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www.666504.com脂肪肉芽肿:面部自体脂肪注射填充后

更新时间:2019-10-08

  作者:张晨,李梦颖,大连大学整形外科研究所,大连大学附属新华医院整形外科,沈阳美莱医疗美容医院

  自体颗粒脂肪注射填充技术是近 20 年整形美容外科 的热点。其操作相对简单、创伤较小、移植材料源于自身而 广受医师和患者的青睐。但该技术尚存在成活率不确定、局 部肿块等缺点。严重时因注射针头误入血管导致脂肪栓塞, 进一步引发失明、偏瘫甚至死亡。过去 1 年里,我们在临床 上发现,有些面部自体脂肪注射填充患者在手术 1 个月后, 突发上睑不明原因肿胀、异物感和睁眼费力。这种表现与我 们了解的自体颗粒脂肪注射填充知识相矛盾。为此,我们查 阅了国内外相关文献。其中有一种自体脂肪填充后脂肪肉 芽肿(lipogranuloma)的并发症与我们所见的情况相同。因此, 我们对相关文献作一综述,为进一步正确地诊治这类并发症 做准备, 也为同道们处理类似情况提供参考。

  脂肪肉芽肿属肉芽肿性炎症。肉芽肿性炎症局部以巨噬 细胞及其衍生细胞增生为主。脂肪肉芽肿以病变含有吞噬脂 质的异物巨细胞为主要病理表现,镜下可见这类细胞内有多 个增大的细胞核,胞浆内含有空泡或呈泡沫样。病理学家于 20 世纪初在石蜡瘤里最早发现了这一改变。创富图库889999萍乡市安源区农业农村局开展国庆 此病变也作为一些综合征的症状之一,发生在乳房、阴 茎、阴囊、肾脏和鼻子等部位, 也可以是特发性的[1]。Sa 等[2]于 2011 年首次报道了面部脂肪注射填充相关的上睑脂肪肉芽 肿。近年来脂肪肉芽肿作为面部自体脂肪填充后并发症的报 道也逐渐增多[2-5]。

  面部脂肪注射填充相关脂肪肉芽肿多发生在上睑[2-4], 也有的发生在面部其他部位[5]。起病的主要症状是不明原因 的上睑肿胀、 包块、 眼睑皮肤发红,个别还伴有疼痛和眼睑下 垂。经详细询问,均接受过面部脂肪填充,特别是前额部位填 充过冻存脂肪。Lee 等[6]报道的 50 例中有 90%上睑出现包块, 8%下睑出现包块;Sa 等[2]报道 9 例均有上睑包块和结节存 在。Seo 和 Sa[7]报道的 27 例患者中,89%有眼睑肿胀,74% 有眼睑包块,78%的病例发生在上睑。Park 和 Kim[8]报道的27 例中 92.6%存在包块,33.3%存在眼睑肿胀。此外,Park 等[5] 报道了 2 例颊部脂肪肉芽肿的病理结果。国内都乐等[9]报道 的 8 例患者中, 6 例以眼睑肿胀为主要症状。而北大口腔医院 的 6 例则全部为颊部包块[10]。并发症如果处理不当,眼睑的包 块和肿胀有缓慢加重的趋势[2-3]。 上述报道全部发生在面部自体脂肪注射填充之后。眼部 脂肪肉芽肿继发于前额及眼睑自体脂肪填充,而颊部脂肪肉 芽肿则部分继发于前额、颞区脂肪注射填充,有些病例甚至 继发于肉毒毒素的咬肌注射。发病时间距离最后一次脂肪填 充时间为 1~36 个月。不同报道时间跨度也不相同[2-12]。 值得注意的一个现象是多数脂肪肉芽肿发生在注射冷 冻储存的脂肪之后[4,6-8]。由于并发症的处理者和文章作者均 为眼科医师,因此不清楚原手术医师所采用的冷冻储存的具 体方法。如果使用了不规范的冷冻储存方法处理脂肪,则会 在冷冻的过程中产生冰晶。冰晶既可以改变细胞内液电解质 的浓度,也会因刺破细胞引起细胞损伤,进而导致油滴外溢, 引起异物反应[4]。 当然,还有首次注射即发生脂肪肉芽肿的情况。考虑为 脂肪处理不当导致油脂残留、损伤细胞过多等引起的异物反 应。但因缺少当事医师的佐证及相关实验证实, 因此, 这些都 是假设[2]。 我们在检索文献时发现 1 例脂肪抽吸并发脂质肉芽肿 的病例[13],其病理检查发现有大量脂肪坏死组织,病理诊断为 脂质性肉芽肿;另外还有 1 例因外伤导致小腿脂肪坏死残 留,进而引发皮下脂肪肉芽肿[14]。这些均可证明,外伤导致的 脂肪细胞损伤、油脂残留等可以引起异物反应。

  3.1 超声检查 提示双侧上睑皮下多个异常回声,表现为低 回声、不均回声或无回声[9]。

  3.2 CT CT 显示为软组织内边缘加强的低密度影或眶周 眼睑软组织增厚[5-7]。

  3.3 磁共振 在 T1 加权显示,脂肪肉芽肿呈边界不清的异 质性高信号,局部软组织增厚,脂肪抑制序列病变部位信号 减低,而其周边部位仍显示异质性高信号。这种现象提示为 脂肪组织的炎症反应。在 T2 加权显示,病变为异质性高信号,其间夹杂着高信号囊性空隙[2]。也有报道双侧眶周多发肿 物,增强后见强化[9]。

  如手术切除包块,术中多能在病变区域皮下见到分叶的 囊性包块[2-3,9]。 Sa、Paik 及都乐等[2-3,9]均描述包块在眶隔前且与 眶缘粘连,包块呈灰粉色或黄色; Sa 等[2]报道,有 1 例包块出 现在眶隔后,切开包块可见坏死的脂肪流出,包块多与周边 组织粘连且界限不清[2-5,9]。

  2011 年 Sa 等[2]最先描述了自体脂肪填充引起病变的病 理表现,即大小不等富含脂滴的微囊及聚集在其周边的大量 组织细胞、散在的异物巨细胞和组织纤维化。这些表现组成 脂肪肉芽肿的特征。其后的报道[3-5,8]均证实及丰富了上述发 现,镜下可见慢性炎性细胞浸润、含有泡沫的组织细胞聚集、 存在脂滴引起的吞噬反应或脂滴相关的异物反应及脂肪坏 死。Isernia 等[15]发现,组织细胞和淋巴细胞等炎性细胞可以浸 润到真皮网状层的皮肤附件,当患者面部接受过多种人工材 料和自体脂肪的填充时,需要多种染色方法来加以鉴别[16]。

  目前文献报道的方法包括口服抗生素和激素、病变内注 射激素、手术切除以及联合治疗等[2.4,6-9,15]。对于病情不确定者 也可密切观察。Park 和 Kim[8]发现,有些两次脂肪注射间隔时 间短、注射与起病之间间隔短的患者,在观察期间症状自行 消失;此类患者的另一个特点是仅有 1 个包块且没有其他症 状。这也提示我们遇到类似情况时,可给予密切观察而不急 于处置。

  6.1 口服激素疗法 Lee 等[6]使用口服类固醇疗法, 每天 0.5~ 0.7 mg/kg,连续治疗时间为(5.00±3.12)周(2~16 周)。 41 例患者 接受了治疗,其中 31 例对治疗效果满意,均出现肿块缩小, 红肿减轻。Seo 和 Sa[7]报道, 6 例口服强的松, 5 例(83%)治 愈, 1 例(17%)无效。

  6.2 病变内注射曲安奈德 Sa 等[2]报道的 9 例中, 1 例 53 岁 女性患者接受了病变内注射曲安奈德并治愈。Seo 和 Sa[7]报 道,12 例选择口服强的松结合曲安奈德病变内注射; 3 例 单纯病变内注射曲安奈德;病变内注射的曲安奈德浓度为 40 mg/ml,www.666504.com! 注射的剂量为 0.1~0.3 ml, 注射 1、 2 次; 结果 58%的 病变全部吸收,42%部分吸收。病变内注射曲安奈德的患者 全部治愈。 Park 和 Kim[8]报道了 6 例病变内注射曲安奈德患者,曲 安奈德浓度为 40 mg/ml, 5 例病变包块全部吸收,其中 1 例停 药后 2 个月复发; 1 例部分吸收。

  6.3 手术切除 当非手术治疗无效,包块局限在面部的某 个部位时,可以考虑采用手术切除包块。眼睑部位的包块可 以通过重睑切口进入,而颊部包块可以选择口内切口或隐 蔽切口进入[2-5,9]。手术时尽量完整地切除包块并重新分布周 边软组织[9]。当脂肪肉芽肿与周边界限不清时,可在切除包 块后再在剩余组织周边注射少许曲安奈德或联合口服类固 醇类激素[2]。 自体脂肪填充引起的脂肪肉芽肿多发生在非手术部位,由于是美容手术,患者非常难以理解和接受这样的结果。对 于医师特别是原手术医师,则是一个非常棘手的并发症。如 果发生在上睑处理起来则更加困难。眼睑肿胀甚至下垂会严 重影响患者的生活质量,使患者变得焦虑烦躁。如果此时匆 忙手术,会因处理不当而导致多层重睑、眼睑凹陷、不全切 除、再发甚至是加重[4,7],使患者对医师失去信任和耐心。因 此, 慎重而有序地选择治疗手段非常重要。 口服类固醇类激素既可以缓解局部症状,也无瘢痕和其 他手术带来的术后并发症,故可以作为首选治疗。当治疗进 展缓慢或无效时,可以考虑病变内注射曲安奈德;当非手术 无效,但包块局限时, 可以考虑手术切除。而对弥漫性肿胀界 限不清者则不宜急于手术,口服类固醇类激素及耐心等待恐 怕是最好的选择。

  自体颗粒脂肪注射填充并发的脂肪肉芽肿非常少见。多 数病例填充脂肪的部位在前额,症状出现在上睑。由于发病 多在手术 1 个月以后且发病部位与手术部位不同,导致手术 医师和患者都非常困惑和恐惧。目前我们已经了解了此病的 发病机制。无论是新鲜还是储存的脂肪,残留油脂或破碎的 细胞可以通过额肌深面游走到眼轮匝肌深面,或经过注射脂 肪产生的通道进入眼睑皮下进而引起异物反应[2-5,12]。其表现 与鼻腔镜引起的皮下脂肪肉芽肿非常相似[17],由此提示我们, 应尽量避免使用冻存的脂肪。即便是新鲜的脂肪,也要尽可 能去除油脂和细胞碎片。一旦发生上述情况,不要急于手术, 可以先采用口服类固醇类激素、局部注射曲安奈德等治疗手 段。如果治疗无效且包块局限,可以考虑手术。对于上睑局部 肿胀尽量避免手术,如果等待一段时间,有自行消退的可能。 总之,我们又认识了一个自体颗粒脂肪注射填充的并发 症,随着了解这种并发症的医师不断增加,此类并发症的报 道也会不断增多,相关的研究也会不断涌现。自体脂肪填充 技术仍不完善。目前我们仍如盲人摸象般不能看到全貌。或 许自体颗粒脂肪注射填充并发脂肪肉芽肿这一现象会给我 们某些启示,帮助我们看到这项技术不同寻常的一面。

  来源:张晨, 李梦颖. 脂肪肉芽肿:面部自体脂肪注射填充后少见并发症[J]. 中国美容整形外科杂志, 2019,30(8):472- 474.



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